Klein kansspel of loterij

Let op: er worden bestand(en) geupload. De volgende stap is pas beschikbaar als de upload klaar is!

Let op: velden gemarkeerd met * zijn verplicht!

Aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor het organiseren van een klein kansspel of loterij.

U wordt verzocht dit formulier volledig in te vullen.
Voor vragen kunt u contact opnemen met het team Gemeentewerken, telefoon 0592 -266662.

Akkoordverklaring

Met het invullen en verzenden van dit formulier verklaart u dat onderstaande gegevens juist en volledig zijn ingevuld.

Wat is het aantal leden/donateurs? *

Wat is het doel of bestemming van de netto-opbrengst van het kansspel? *

Op welke datum(s) en tijdstip(pen) vindt het kansspel plaats? *

Wat is de aard/opzet van het kansspel? *

Op welke wijze worden de deelnemingsbewijzen in omloop gebracht? *

Wat is het maximaal aantal deelnemingsbewijzen? *

Wat is de prijs per deelnemingsbewijs? *

Wat is de gezamenlijke waarde van de prijzen/premies in euro's? *

Is de gezamenlijke waarde van de prijzen en premies meer dan € 4.500,-? *

Deelnemingsbewijzen in euro's *

Totale inkomsten in euro's *

Prijzen en premies in euro's *

Overige kosten in euro's *

Netto - opbrengst in euro's *

Totale uitgaven in euro's *